Профилактика психических расстройств

ЧТО ТАКОЕ СТРЕСС? ПРИРОДА СТРЕССА

Стресс — это обычное и часто встречающееся явление. Незначительные стрессы неизбежны и безвредны — опасен для здоровья чрезмерный стресс.Потрясения — естественная часть человеческого существования, однако необходимо научиться различать допустимую и безвредную для здоровья степень. Нулевого стресса не бывает.

Стресс характеризуется психологическим и физиологическим напряжением

К психологическим (психическим) реакциям и признакам стресса относится широкий спектр реакций, как ярко эмоционально окрашенных, так и «немых», замкнутых, депрессивных реакций — от бурной радости, гнева, раздражения и пр. до нарушений аппетита (потеря или чрезмерный аппетит), ослабления интереса к межличностному общению, сексу, «ухода в себя» и пр.

К физиологическим проявлениям стресса могут быть отнесены мигрень, язвы, дерматиты, гипертония, боли в спине, суставах, одышка («астма»), боли в сердце, боли различной локализации.

Стресс может быть вызван самыми разнообразными факторами окружения, быта, работы, а также личными факторами, с которыми мы встречаемся постоянно в различных жизненных ситуациях.

Специальные исследования показывают, что положительные жизненные ситуации могут вызвать такой же стресс, как и отрицательные, — очень важно, как человек их для себя оценивает и как он на них реагирует.

КАК НАУЧИТЬСЯ ПРЕОДОЛЕВАТЬ СТРЕСС?

Важна правильность постановки проблемы — не избавление от стресса, а обучение адекватному преодолению стресса, управлению стрессовой реакцией.

Стрессоры — факторы, которые вызывают стрессовую реакцию.

Условно стрессоры можно разделить на:

1. управляемые (зависят от нас);
2. неуправляемые (неподвластные нам);
3. не являющиеся стрессорами по своей сути, а вызывающие стрессовую реакцию как результат нашей интерпретации фактора как стрессора.

Ключом к адекватному преодолению стресса является способность отличать стрессоры, которые мы может контролировать, от стрессоров, контроль над которыми не в нашей власти. Существуют специальные техники (методики) преодоления стрессовых факторов. Прежде чем выбрать методику и применить её, необходимо оценить стрессоры.

КАК ОЦЕНИТЬ УРОВЕНЬ СТРЕССА?

МЕТОД САМООЦЕНКИ УРОВНЯ СТРЕССА. ТЕСТ РИДЕРА

В качестве метода экспресс-диагностики уровня стресса может быть рекомендована шкала психологического стресса Ридера (1969) (табл. 1). Эту методику использовали для диагностики уровня стресса в ряде популяций. Была выявлена связь уровня стресса с наличием стенокардии напряжения, АГ. Предложены критерии оценки уровней стресса(табл. 2).

Таблица 1. Самооценка уровня стресса (тест Ридера)

Оцените, пожалуйста, насколько Вы согласны с каждым из перечисленных ниже утверждений, и отметьте кружочком соответствующий вариант ответа. Рассчитайте средний балл.

Таблица 2. Шкала уровня психологического стресса [Копина О.С. и др., 1989]

ДЕСЯТЬ ЗАПОВЕДЕЙ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТРЕССА И СТРЕССОВЫХ РЕАКЦИЙ

1. «Стремитесь к высшей из доступных целей и не вступайте в борьбу из-за безделиц»  — совет Ганса Селье.
2. Поступайте по отношению к другим так, как Вы хотели бы, чтобы они обращались с Вами.
3. Не старайтесь сделать всё и сразу.
4. Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена занятий помогает сохранить силы и здоровье.
5. Цените радость подлинной простоты жизненного уклада, избегая всего наносного, показного и нарочитого. Этим Вы заслужите расположение и любовь окружающих.
6. Прежде чем что-то предпринять в конфликтной ситуации, взвесьте свои силы и целесообразность действий.
7. Старайтесь видеть светлые стороны событий и людей. «Бери пример с солнечных часов — веди счёт лишь радостных дней» (народная мудрость).
8. Если необходимо предпринять удручающе неприятное для Вас дело (разговор), не откладывайте его на «потом».
9. Даже в случае неудачи в каком-либо деле (или разговоре) старайтесь увидеть свои «плюсы». Не сосредоточивайтесь на воспоминаниях о неудачах. Старайтесь умножить успехи и веру в свои силы.
10. Ставьте реальные и важные цели в любом деле. Научитесь поощрять себя за достижение поставленной цели.

Синдром эмоционального выгорания (burnout syndrome) представляет собой состояние эмоционального, умственного истощения, физического утомления, возникающее как результат хронического стресса на работе. Развитие данного синдрома характерно в первую очередь для профессий системы «человек — человек», где доминирует оказание помощи людям (врачи, медицинские сестры, учителя, социальные работники). Синдром эмоционального выгорания рассматривается как результат неблагоприятного разрешения стресса на рабочем месте и соответствует третьей стадии общего адаптационного синдрома (Г. Селье) — стадии истощения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основными симптомами синдрома эмоционального выгорания являются эмоциональное, психическое истощение, личностная отстраненность, ощущение утраты эффективности.

Эмоциональное, психическое истощение — чувство перенапряжения и исчерпания эмоциональных и физических ресурсов, чувство усталости, не проходящее после ночного сна. Частыми являются следующие жалобы: «Я чувствую себя, как выжатый лимон», «Работа высасывает из меня все силы», «Я словно сгораю на работе». После периода отдыха (выходные, отпуск) данные проявления уменьшаются, однако по возвращении в прежнюю рабочую ситуацию возобновляются. Человек чувствует себя предельно уставшим от чрезмерной занятости работой, вкладывает огромные усилия в ее доскональное исполнение. Истощение является основным компонентом синдрома эмоционального выгорания.

Наблюдаются признаки психической дисфункции: потеря ясности мышления, трудности концентрации внимания («маленькие», но важные вещи постоянно забываются или теряются), ухудшение кратковременной памяти, постоянные опоздания, несмотря на огромные усилия быть вовремя, увеличение числа ошибок и оговорок, увеличение недоразумений на работе и дома, несчастные случаи и ситуации близкие к ним.

Личностная отстраненность представляет собой межличностный аспект синдрома эмоционального выгорания, ее можно охарактеризовать как негативный, бездушный или чрезмерно отдаленный ответ на различные аспекты работы. Люди перестают сочувствовать, сопереживать тем, с кем работают (ученикам, пациентам и др.), они становятся формальными, безразличными в контактах. При синдроме эмоционального выгорания нарушается равное отношение ко всем субъектам деятельности, действует принцип «хочу или не хочу, сочту нужным, будет настроение — уделю внимание данному партнеру». У человека с синдромом выгорания возникает потребность в самооправдании: «Это не тот случай, чтобы переживать», «Такие люди не заслуживают доброго отношения», «Таким людям нельзя сочувствовать», «Почему я должен за всех волноваться?».

Ощущение утраты эффективности (достижений), или чувство некомпетентности можно рассматривать как сниженную самооценку в рамках синдрома эмоционального выгорания. Люди не видят перспектив для своей профессиональной деятельности, снижается удовлетворение работой, утрачивается вера в свои профессиональные возможности. Наблюдается принижение собственных потребностей и желаний, сопряженное с чувством недостатка компетентности.

Этапы развития синдрома эмоционального выгорания

Развитие синдрома эмоционального выгорания носит стадийный характер. Сначала наблюдаются значительные энергетические затраты (часто как следствие экстремально положительной установки на выполнение профессиональной деятельности). По мере развития синдрома появляется чувство усталости, которое постепенно сменяется разочарованием, снижением интереса к своей работе.

Синдром эмоционального выгорания развивается согласно определенным фазам (Burish, 1994):

1. Предупреждающая фаза:

а) чрезмерное участие (чрезмерная активность, чувство незаменимости, отказ от потребностей, не связанных с работой, вытеснение неудач и разочарований, ограничение социальных контактов);

б) истощение (чувство усталости, бессонница, угроза несчастных случаев).

2. Снижение уровня собственного участия:

а) по отношению к сотрудникам, ученикам, пациентам и т.д. (потеря положительного восприятия коллег, переход от помощи к надзору и контролю, приписывание вины за собственные неудачи другим людям, проявления негуманного подхода к людям);

б) по отношению к остальным окружающим (отсутствие эмпатии, безразличие, циничные оценки);

в) по отношению к профессиональной деятельности (нежелание выполнять свои обязанности, искусственное продление перерывов в работе, опоздания, уход с работы раньше времени, акцент на материальном аспекте при одновременной неудовлетворенности работой);

г) возрастание требований (потеря жизненного идеала, концентрация на собственных потребностях, ощущение, что другие люди используют тебя, зависть).

3. Эмоциональные реакции:

а) депрессивное настроение (постоянное чувство вины, снижение самооценки, лабильность настроений, апатия);

б) агрессия (защитные установки, обвинение других, игнорирование своего участия в неудачах, отсутствие толерантности и способности к компромиссу, подозрительность, конфликты с окружающими).

4. Фаза деструктивного поведения:

а) сфера интеллекта (снижение концентрации внимания, отсутствие способности к выполнению сложных заданий, ригидность мышления, отсутствие воображения);

б) мотивационная сфера (отсутствие собственной инициативы, снижение эффективности деятельности, выполнение заданий строго по инструкциям);

в) эмоционально-социальная сфера (безразличие, избегание неформальных контактов, отсутствие участия в жизни других людей либо чрезмерная привязанность к конкретному лицу, избегание тем, связанных с работой, одиночество, отказ от хобби).

5. Психосоматические реакции: снижение иммунитета, неспособность к релаксации в свободное время, бессонница, сексуальные расстройства, повышение артериального давления, тахикардия, головные боли, расстройства пищеварения, зависимость от никотина, кофеина, алкоголя, наркотиков.

6. Разочарование: отрицательная жизненная установка, чувство беспомощности и бессмысленности жизни, экзистенциальное отчаяние, безысходность.

Последствия синдрома эмоционального выгорания

Доказано негативное влияние «выгорания» на соматическое здоровье. Повышается риск развития ишемической болезни сердца.

Социальные последствия синдрома эмоционального выгорания следующие: ухудшается качество выполнения работы, утрачивается творческий подход к решению задач, увеличивается число конфликтов на работе и дома, частые прогулы, наблюдается переход на другую работу, смена профессии. Растет число профессиональных ошибок. Следует отметить, что люди, испытывающие выгорание, имеют негативное влияние на своих коллег, так как способствуют большему количеству межличностных конфликтов, а также срывают рабочие задания. Таким образом, выгорание может быть «заразным» и распространяться через неофициальные взаимодействия на работе.

Синдром эмоционального выгорания также имеет негативное влияние на личную жизнь людей. Это может возникать из-за того, что после эмоционально насыщенного дня, проведенного с клиентами или пациентами, человек испытывает потребность уйти на некоторое время от всех людей, и это желание одиночества обычно реализуется за счет семьи и друзей.

Синдром эмоционального выгорания может осложниться депрессивным, тревожным расстройством, зависимостями от психоактивных веществ, психосоматическими заболеваниями, суицидом.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ

Профилактические и лечебные меры при синдроме эмоционального выгорания во многом сходны: то, что защищает от развития данного синдрома, может быть использовано и при терапии уже развившегося эмоционального выгорания. В терапии и профилактике синдрома эмоционального выгорания можно использовать различные подходы: личностно-ориентированные методики, направленные на улучшение способностей личности противостоять стрессу через изменение своего поведения, отношения; меры, направленные на изменение рабочего окружения (предупреждение неблагоприятных обстоятельств).

В первую очередь необходимо обеспечить осознание пациентом проблемы и принятие адекватной ответственности на себя за свою работу, свой профессиональный результат, за свои решения, действия, изменение поведения. Необходимо активное участие пациента в процессе терапии и сотрудничество с врачом.

Пациентам необходимо предоставить полную информацию о синдроме эмоционального выгорания: основных клинических проявлениях, закономерностях течения, предрасполагающих факторах; о стрессовом процессе и его стадиях в соответствии с учением Г. Селье об общем адаптационном синдроме (1 — реакции тревоги, 2 — стадия резистентности, 3 — стадия истощения); о физических симптомах, наблюдающихся при этом, и о мероприятиях по управлению стрессом.

На начальных стадиях синдрома необходимо обеспечение хорошего, полноценного отдыха с полной изоляцией от работы. Необходима помощь психотерапевта, психолога.

Пациентам можно дать следующие рекомендации по мерам, препятствующим развитию синдрома эмоционального выгорания и повышающим стрессоустойчивость организма:

1. Регулярный отдых, баланс «работа — досуг». «Выгорание» усиливается всякий раз, когда границы между работой и домом начинают стираться и работа занимает большую часть жизни. Необходимо иметь свободные вечера и выходные (не брать работу на дом).

2. Регулярные физические упражнения (как минимум 3 раза в неделю по 30 мин). Пациенту необходимо объяснить необходимость физических упражнений как пути выхода энергии, накапливающейся в результате стресса. Нужно искать такие виды активности, которые будут нравиться пациенту (прогулки, бег, танцы, велосипед, работа в саду, на дачном участке и т.д.), иначе они будут восприниматься как рутинные и избегаться.

3. Адекватный сон как важнейший фактор, редуцирующий стресс. У пациентов надо выяснить, сколько они обычно спят и сколько им нужно, чтобы просыпаться отдохнувшими (от 5 до 10 ч, в среднем — 7–8 ч). Если наблюдается недостаточная продолжительность сна, можно порекомендовать ложиться на 30–60 мин раньше и контролировать результат через несколько дней. Сон считается хорошим, когда люди просыпаются отдохнувшими, чувствуют себя энергичными днем и легко пробуждаются утром, когда звонит будильник.

4. Необходимо создание, поддержание «здорового рабочего окружения», когда осуществляется планирование очередности, срочности выполнения дел, управление своим временем и др. Организация своей работы: частые короткие перерывы в работе (например, по 5 мин каждый час), которые более эффективны, чем редкие и длительные. На работу лучше приготовить легкий завтрак, чем голодать весь день и переедать по вечерам. Небольшие физические упражнения полезны для пользователей компьютеров. Несколько глубоких вдохов с медленным выдохом могут противодействовать немедленной стрессовой реакции или панической атаке. Желательно сократить потребление кофеина (кофе, чай, шоколад, кола), так как кофеин является стимулятором, способствующим развитию стрессовой реакции. Примерно через три недели после постепенного сокращения потребления кофеина большинство пациентов отмечают снижение тревоги и беспокойства, изжоги и мышечных болей.

5. Разъяснение необходимости делегировать ответственность (разделять ответственность за результат деятельности с клиентами, учениками, пациентами). Выработка умения говорить «нет». Те люди, которые придерживаются позиции «чтобы что-то было сделано хорошо, надо делать это самому», напрямую идут к «выгоранию».

6. Наличие хобби (спорт, культура, природа). Пациенту нужно разъяснить необходимость наличия интересов вне работы, позволяющих снять напряжение, возникающее на работе. Желательно, чтобы хобби давало возможность расслабиться, отдохнуть (например, живопись, а не автогонки).

7. Активная профессиональная позиция, принятие ответственности на себя за свою работу, свой профессиональный результат, за свои решения, действия, изменение поведения. Действия по изменению стрессогенной ситуации.

В работе с пациентами при индивидуальной или групповой терапии можно придерживаться следующих направлений:

Тренинг коммуникативных навыков. Обучение навыкам эффективного межличностного общения. Выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей (семья, друзья, коллеги).

Позитивный взгляд на вещи. Пациенту нужно помочь осознать, что существует много вариантов интерпретации определенной ситуации. Ответ на вопрос «Стакан наполовину пуст или наполовину полон?» зависит от взгляда на вещи: у оптимистов стакан полон, хоть и наполовину, у пессимистов — пуст. Совместно с пациентом можно пересмотреть стрессогенную ситуацию и найти позитивные моменты. Это не изменит ситуации, но позволит по-другому смотреть на вещи (рационально-эмотивная терапия).

Фрустрационная профилактика (уменьшение ложных ожиданий). Если ожидания реалистичны, ситуация более предсказуема и лучше управляема. Сознательный выбор профессии, знания о трудностях, связанных с ней, реальная оценка своих собственных возможностей может помочь избежать «выгорания» или существенно приостановить его развитие.

Тренинг уверенности в себе. Люди, подверженные синдрому эмоционального выгорания часто имеют заниженную самооценку, робки, тревожны, неуверенны в себе. Можно использовать методику «волшебный магазин». Пациенту предлагается представить, что он находится в волшебном магазине, в котором может приобрести любую недостающую ему личностную черту: примерить ее на себя, взять ее себе.

Обучение техникам релаксации (расслабления). Возможно использование следующих техник:

• прогрессивная мышечная релаксация (метод Джекобсона). Упражнения легко осваиваются в группах либо самостоятельно. Основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно-полосатых мышц в покое. Сеансы занимают до 30 мин;
• трансцендентальная медитация. Под медитацией понимают искусственно созданную ситуацию, в которой человек специально занят самосовершенствованием своих мыслительных процессов или каких-то психических особенностей, размышляя над им же созданными искусственными обстоятельствами;
• аутогенная тренировка (метод Шульца) — самовнушение в состоянии релаксации или гипнотического транса;
• произвольное самовнушение (метод Куэ) позволяет подавить болезненные, вредные по своим последствиям представления и заменить их полезными и благотворными. Может использоваться для редукции стресса перед важными встречами.

Проведение дебрифинга (обсуждения) после критического события. Обсуждение предполагает возможность выразить свои мысли, чувства, ассоциации, вызванные каким-либо серьезным происшествием. Данный метод широко используется за рубежом в правоохранительных органах. Через обсуждение после травматических воздействий (погони, стрельбы, смерти) профессионалы избавляются от затяжного чувства вины, неадекватных и неэффективных реакций и могут продолжить работу (например, дежурство).

Религиозность также рассматривается рядом исследователей как профилактический фактор, препятствующий развитию синдрома эмоционального выгорания. Религиозность ассоциируется с долгожительством и отрицательно связана с наркоманией, алкоголизмом, суицидальными мыслями, уровнем депрессии, разводами.

Проведение специальных программ среди групп риска (например, Балинтовских групп для учителей, врачей). Балинтовские группы впервые были организованы в Лондоне в середине 50-х гг. 20 в. Михаэлем Балинтом как тренинговые семинары для врачей общей практики. В отличие от традиционного клинического разбора или консилиума акцент в работе балинтовской группы делается не на клиническом анализе ведения данного пациента, а на различных особенностях взаимоотношений врача с пациентом, на реакциях, трудностях, неудачах, которые врачи сами выносят на обсуждение (аналогичной может быть группа учителей, медицинских сестер и др.)

Депрессия - заболевание, которое зачастую резко снижает трудоспособность и приносит страдание как самому пациенту, так и его близким. Люди очень мало осведомлены о типичных проявлениях и последствиях депрессии, поэтому многим пациентам оказывается помощь, когда состояние принимает затяжной и тяжелый характер, а иногда - и вовсе не оказывается. Если же случается встретиться с первыми проявлениями депрессивного состояния, то многие к этому относятся слишком легкомысленно «само пройдет, разве это болезнь».  Практически во всех развитых странах службы здравоохранения озабочены сложившейся ситуацией и прикладывают усилия по пропаганде сведений о депрессии и способах ее лечения.

Стоит отметить, что депрессивное состояние затрагивает не только эмоциональную сферу, и не выглядит только так как-будто человеку слишком грустно и он хочет плакать, меняется весь образ жизни, ухудшаются отношения с родными, возникают трудности на работе, лишь потому что нет сил что-то целенаправленно делать, теряется смысл. Наиболее типичные признаки этого расстройства:

Эмоциональные проявления

• тоска, страдание, угнетенное, подавленное настроение, отчаяние;
• тревога, чувство внутреннего напряжения, ожидание беды;
• раздражительность;
• чувство вины, частые самообвинения;
• недовольство собой, снижение уверенности в себе, снижение самооценки;
• снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий;
• снижение интереса к окружающему;
• утрата способности переживать какие-либо чувства (в случаях глубоких депрессий);
• депрессия часто сочетается с тревогой о здоровье и судьбе близких, а также со страхом показаться несостоятельным в общественных местах.

Физиологические проявления

• нарушения сна (бессонница, сонливость);
• изменения аппетита (его утрата или переедание);
• нарушение функции кишечника (запоры);
• снижение сексуальных потребностей;
• снижение энергии, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость;
• боли и разнообразные неприятные ощущения в теле (например, в сердце, в области желудка, в мышцах).

Поведенческие проявления

• пассивность, трудности вовлечения в целенаправленную активность;
• избегание контактов (склонность к уединению, утрата интереса к другим людям);
• отказ от развлечений;
• алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение.

Мыслительные проявления

•  трудности сосредоточения, концентрации внимания;
•  трудности принятия решений;
•  преобладание мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом;
•  мрачное, пессимистическое видение будущего с отсутствием перспективы, мысли о бессмысленности жизни;
•  мысли о самоубийстве (в тяжелых случаях депрессии);
•  наличие мыслей о собственной ненужности, незначимости, беспомощности;
•  замедленность мышления. 

Для того, чтобы сказать, что это точно "депрессия", нужно наблюдать  часть перечисленных симптомов не менее двух недель. Заболевание зачастую имеет хронический тип течения, обострения обычно случаются в осенний и весенний периоды. Длительность депрессивного эпизода составляет от 2 недель до 8 месяцев.  Существует перечень важных симптомов, на которые всегда следует обращать внимание: сниженная способность к сосредоточению и вниманию, мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи виновности и уничижения, снижение самооценки и чувства уверенности в себе, идеи или действия по самоповреждению или суициду, нарушения сна (трудности в засыпании, раннее пробуждения, отсутствие сил при пробуждении),  снижение аппетита, потеря либидо.

Не каждому пациенту требуется госпитализация, лечение часто осуществляется амбулаторно. Основными направлениями терапии депрессии являются фармакотерапия, психотерапия и социальная терапия, в крайних случаях электросудорожная терапия.

Фармакотерапия: Антидепрессанты преимущественно стимулирующего действия используются для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией и тоской. Антидепрессанты преимущественно седативного действия показаны при тревожной депрессии, безотчётном беспокойстве, угрюмой раздражительности.

Психотерапия: При депрессии средней и лёгкой тяжести могут использоваться в качестве средств первого выбора не только психотропные средства, но также и небиологические виды терапии. При тяжёлой депрессии показаны либо фармакотерапия, либо сочетание фармакотерапии и психотерапии. Наиболее распространёнными методами психотерапии депрессии являются когнитивно-поведенческая, интерперсональная, экзистенциальная, психодинамическая и клиент-центрированная терапии. К менее известным методам относятся терапия воспоминаниями, терапия, направленная на решение социальных проблем, ролевая терапия и другие, в большинстве своём эклектичные варианты психотерапии депрессии. При лечении депрессии может использоваться и групповая когнитивная терапия, что является альтернативой использованию индивидуальной когнитивной терапии. Физические упражнения тоже показали некоторую эффективность в лечении депрессии: они могут использоваться при лёгкой и умеренной депрессии как вместо психотропных препаратов, так и в качестве дополнения к ним.